WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY

(formularz należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Adresat:
Jakub Korczak
ul. Prymasa Augusta Hlonda 4A/21
02-972 Warszawa
e-mail: jkorczak@me.com

Ja/My (*) niniejszym informuję/informujemy (*) o moim/naszym (*) odstąpieniu
od umowy o świadczenie następującej usługi:

..............................................................................

Data zawarcia umowy:

..............................................................................

Termin konsultacji lub numer rezerwacji:

..............................................................................

Imię i nazwisko konsumenta(-ów):

..............................................................................

Adres konsumenta(-ów):

..............................................................................

Podpis konsumenta(-ów), tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej:

..............................................................................

Data:

..............................................................................

(*) Niepotrzebne skreślić.